Акт відмови від медичного огляду
АКТ ФІКСАЦІЇ ВІДМОВИ
від добровільного проходження медичного огляду.
м. ________________________ „____”____________20__ р.
Ми,
1. _________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я, по-батькові)
2. _________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я, по-батькові)
3. _________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я, по-батькові)
склали цей акт фіксації відмови від від добровільного проходження медичного огляду
„____”__________ 20___ р. о ___год. ___хв. _________________________________________
(хто: посада, прізвище, ім’я, по-батькові)
перебував на роботі у нетверезому стані, що виражалося в таких ознаках:_____________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
(описати: різкий характерний запах алкоголю, нерівна хода, беззмістовні та заплутані розмови, погано вимовляє слова, інше)
4. „____”_____________ 20___ р. ____________________________________ у нашій присутності
(ким: посада, прізвище, ім’я, по-батькові)
______ __________________________________________________________________________,
(кому: посада, прізвище, ім’я, по-батькові)
було запропоновано добровільно і за рахунок підприємства пройти медичне обстеження на предмет підтвердження чи спростування факту перебування у нетверезому стані, від чого він у нашій присутності відмовився.
ПІДПИСИ:
_______________________________/__________________________/
_______________________________/__________________________/
_______________________________/__________________________/
