АКТ Обследования бытовых условий семьи, оказавшегося (шихся) в сложных жизненных обстоятельствах

«____» ___________ 2009г. с. __________________________

Комиссия в составе: секретарь сельского совета ., участковый инспектор . инсп. по делам детей . инсп. по адресной помощи  гл. врач Пожарской врачебной амбулатории 

Проведено обследование жилищно-бытовых условий

Зарегистрированы по адресу.

Проживающих по адресу с.

Жильё состоит из

По данному адресу проживают:

Мать гражданского мужа :

Сын; 

брат гражданского мужа:

На момент посещения в доме находились:

Условия проживания :

Отдельная комната у ребёнка (детей):

Место для сна:

Продукты питания:

приготовленная пища:

Осуществление наблюдения за состоянием здоровья будущего ребёнка (детей):

Место работы матери:

Место работы мужа(гражданского):

Родители характеризуются:

Вывод и предложения комиссии:

С актом обследования Ознакомлен: (ф. И.О.)

Подписи членов комиссии:

Секретарь Пожарского с/с

Инспектор по делам семьи и молодёжи

Специалист по адресной помощи

Участковый инспектор по Пожарскому с/с _______________

Гл. врач Пожарской врачебной амбулатории _____________

Акт обследования бытовых условий семьи, оказавшегося в сложных жизненных обстоятельствах - скачать