Акт о несчастном случае не производственного характера - образец, пример, бланк

Утверждаю

___________________

Генеральный директор

ОАО "Широкое"

 

«11» февраля 2013г.

АКТ 01/10

о несчастном случае не производственного характера.

1.Ф. И.О. потерпевшего: Иванов Иван Иванович

28

2Дата рождения: 03.05.1980

310

3.Пол: мужской

410

4.Род занятий: работающий

270110

5.Дата: 27.01.2013

1400

и время несчастного случая:. 13-00

6.Адрес потерпевшего: Автономная Республика Крым,

18

Симферопольский р-н, с. Широкое.

7.место несчастного случая: место проживания.

8.Краткое описание обстоятельств несчастного случая:

2001

при ремонте сарая попал обухом топора по большому пальцу левой руки.

9.События, которые привели к несчастному случаю:

самотравмирование

170

10.Причины несчастного случая: личная не осторожность.

1

11.Последствия несчастного случая: не смертельные

123

12.Нахождение потерп. в сост. алк. или нарк. опьянения: трезвый 1

13.Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

№	Наименования мероприятий	Исполнитель	Срок исполнения
1	Быть осторожнее и следить за собственной безопасностью	Лаптев Вадим Анатольевич	Постоянно

14.Заключения комиссии: Нарушение законодательных актов со стороны должностных лиц комиссия не усматривает.

15.Название организации проводившей расследования: ОАО "Широкое"

Председатель комиссии: ____________//

Члены Комиссии: ____________//

_______________ //

«11»февраля 2013г.

Акт о несчастном случае не производственного характера - пример - скачать