Пояснювальна записка потерпілого

Комісії по розслідуванню нещасного випадку,

Що стався “___” _________________200_ року в _____ годині _____хв.

Від _______________________________________________________________________

/ професія чи посада потерпілого /

_________________________________________________________________________________

/ прізвище, ім”я та по батькові потерпілого, дата народження /

_________________________________________________________________________________

/ стаж роботи на цьому підприємстві ( за професією ) /

_____________________________________________

/ домашня адреса, телефон/

Схема змісту пояснювальної записки:

1.  Причина написання пояснювальної.

2.  Дата та час події, що стала причиною написання пояснювальної записки.

3.  Обставини за яких Ви отримали ушкодження.

(Детально розписати, вказуючи терміни та час, як розвивались події, хто і яку участь у них брав, хто був свідком цього, які фактори виробничого чи іншого походження сприяли, чи стали причиною нещасного випадку.)

4.  Наслідки події.

5.  Які на вашу думку недоліки стали причиною нещасного випадку?

6.  З чиєї, на Вашу думку, вини сталась подія?

7.  Які необхідно виконати заходи, щоб попередити повторення подібного?

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Пояснювальна записка написана мною власноручно \з моїх слів\

Відповідає дійсності, що й затверджую особистим підписом

________________________________________________________________________________

\Посада, прізвище того хто дає пояснення \

“ _____”______ 200___ р., ______________

\ підпис\

В разі Неможливості чи Небажання писати чи підписувати пояснення тим хто його давав – підписують особа, що записувала зі слів пояснюючого та сідок, який був присутній при опитуванні. ( причину підкреслити)

1. _________________________________________________ ____________________

\ посада, прізвище, ім'я та по батькові \ \підпис \

1. ________________________________________________ ____________________

\ посада, прізвище, ім'я та по батькові \ \підпис \