Зразок Пояснювальна записка свідка
Комісії по розслідуванню нещасного випадку,
Що стався “___” _________________200__ року в _____ годині _____хв.
З _______________________________________________________________________
/ професія чи посада потерпілого /
_________________________________________________________________________________
/ прізвище , ім’я та по батькові потерпілого /
_________________________________________________________________________________
/місце події, найменування підприємства /
Від ___________________________________________
/ прізвище, ім’я та по батькові особи, що дає пояснення , його посада,
______________________________________________
Місце роботи, рік народження /
_________________________________________________________________________________
/ стаж роботи на цьому підприємстві ( за професією ) /
_____________________________________________
/ домашня адреса /
Питання :
1. Де знаходився свідок під час події( опишіть детально, з вказанням учасників події та часу) ?
2. Що бачив стосовно події, чи приймав участь у події?
3. Яка Ваша думка про обставини та причини події?
4. Кого Ви вважаєте можливим винуватцем події?
5. Які на Вашу думку необхідно виконати заходи по запобіганню подібним подіям у майбутньому.
_________________________________
Пояснювальна записка /необхідне підкреслити /
А) записана з моїх слів правильно і прочитана мною;
Б) написана мною власноручно
“ ____” _____________200__ р. ____________/ _________________/
/підпис/ / розшифрування підпису /
Пояснення ( записав ) одержав “____” _____________200__р.
_____________________________________
/ посада, прізвище , ім’я та по батькові / / підпис/