Зразок Пояснювальна записка свідка

Комісії по розслідуванню нещасного випадку,

Що стався “___” _________________200__ року в _____ годині _____хв.

З _______________________________________________________________________

/ професія чи посада потерпілого /

_________________________________________________________________________________

/ прізвище , ім’я та по батькові потерпілого /

_________________________________________________________________________________

/місце події, найменування підприємства /

Від ___________________________________________

/ прізвище, ім’я та по батькові особи, що дає пояснення , його посада,

­______________________________________________

Місце роботи, рік народження /

_________________________________________________________________________________

/ стаж роботи на цьому підприємстві ( за професією ) /

_____________________________________________

/ домашня адреса /

Питання :

1.  Де знаходився свідок під час події( опишіть детально, з вказанням учасників події та часу) ?

2.  Що бачив стосовно події, чи приймав участь у події?

3.  Яка Ваша думка про обставини та причини події?

4.  Кого Ви вважаєте можливим винуватцем події?

5.  Які на Вашу думку необхідно виконати заходи по запобіганню подібним подіям у майбутньому.

_________________________________

Пояснювальна записка /необхідне підкреслити /

А) записана з моїх слів правильно і прочитана мною;

Б) написана мною власноручно

“ ____” _____________200__ р. ____________/ _________________/

/підпис/ / розшифрування підпису /

Пояснення ( записав ) одержав “____” _____________200__р.

_____________________________________

/ посада, прізвище , ім’я та по батькові / / підпис/